Как подписать договор купли продажи квартиры. Договор купли-продажи. Что не может быть предметом купли-продажи

Анатомия пищевода:

Брюшная часть пищевода, расположенная между диафрагмой и кардиальной частью желудка (на уровне XI-XII грудных позвонков), имеет длину 2-4 см.
В пищеводе имеются три сужения. Верхнее сужение (наиболее выраженное) соответствует области перехода глотки в пищевод, среднее находится в зоне прилегания пищевода к задней поверхности левого бронха, нижнее - в месте прохождения П. через диафрагму. По ходу пищевода на близком расстоянии от него помимо трахеи, сердца и аорты располагаются бронхи, общая сонная артерия, грудной проток, симпатический пограничный ствол, легкие и плевра, диафрагма, верхняя и нижняя полая вены.

Стенка пищевода состоит из слизистой оболочки, подслизистой основы, мышечной и соединительнотканной (адвентициальной, в брюшной части серозной) оболочек. Слизистая оболочка покрыта многослойным плоским эпителием и отделена от подслизистой основы прослойкой мышечной ткани - мышечной пластинкой слизистой оболочки.
В слизистой оболочке рассеяны железы пищевода, вырабатывающие слизь. В подслизистой основе среди рыхлой соединительной ткани располагаются мелкие железы, лимфатические узлы, сосуды и нервы. Мышечная оболочка состоит из двух слоев; кругового (внутреннего) и продольного (наружного), между которыми находится прослойка рыхлой соединительной ткани. В области перехода пищевода в желудок мышечные волокна образуют сфинктер.

Кровоснабжение шейной части пищевода осуществляется преимущественно за счет нижних щитовидных артерий, грудной - за счет ветвей грудной части аорты; брюшной - левой желудочной и левой нижней диафрагмальной артерий.

Отток венозной крови из капиллярного русла пищевода происходит в подслизистое венозное сплетение, соединяющееся с поверхностными и глубокими венами пищевода.
Из шейной части пищевода венозная кровь поступает в нижнюю щитовидную вену, из грудной - в непарную и полунепарную вены, из брюшной части пищевода отток крови осуществляется в левую желудочную вену. Наличие портокавальных анастомозов приводит к расширению вен пищевода при портальной гипертензии.

Отток лимфы происходит в регионарные лимфатические узлы: из шейной части пищевода в глубокие лимфатические узлы, расположенные вдоль внутренней яремной вены и трахеи, из грудной - предпозвоночные и задние медиастинальные лимфатические узлы, из брюшной части пищевода - в левые желудочные лимфатические узлы.

Иннервируют пищевод блуждающие нервы и ветви симпатических стволов, вместе образующие грудное аортальное сплетение.

Методы исследования пищевода:

Эзофагоскопия позволяет хорошо осмотреть стенку пищевода, а по показаниям произвести прицельную биопсию из подозрительного участка слизистой оболочки. Для диагностики опухолевых или воспалительных процессов в стенке пищевода часто применяют цитологическое исследование, материал для которого получают методом смыва, соскоба и др.

Важное место в выявлении функциональных и некоторых органических заболеваний пищевода занимают эзофагокимография и эзофаготонография, позволяющие регистрировать сокращения и тонус пищеводной стенки, внутрипищеводное давление. Для исследования используют соединенные с регистрирующим устройством многоканальные зонды с баллончиками или открытыми катетерами на конце, которые вводят в пищевод.

Веноманометрия позволяет судить о давлении в венах пищевода и косвенно о степени портальной гипертензии. В норме давление в венах, исследуемое с помощью специальной иглы, не превышает 120-150 мм вод. ст., при варикозном расширении вен оно может достигать 600 мм вод. ст. и более.

Для дифференциальной диагностики злокачественных и других образований пищевода применяют радионуклидные исследования. Накопление 32Р в опухоли в 2-4 раза выше, чем в здоровых участках стенки пищевода.

Гастроэзофагальный рефлюкс и дисфункцию кардиального сфинктера позволяет выявить рН-метрия пищевода, проводимая по той же методике, что рН-метрия желудка (см. Желудок), а также проба с раствором метиленового синего.

Патология пищевода:

Пищеводное кровотечение, характеризующееся спонтанным выделением изо рта алой крови, возникает вследствие варикозного расширения вен, чаще на почве цирроза печени , при раке пищевода, язвах, эрозиях, разрыве слизистой оболочки (синдром Маллори - Вейсса), ущемлении грыжи пищеводного отверстия диафрагмы . Икота (постоянная или приступообразная) может быть следствием функциональных расстройств, поражения ветвей диафрагмального и блуждающего нервов, рака, эзофагита, язвы, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, ахалазии кардии и других заболеваний пищевода.

Пороки развития пищевода:

Атрезия пищевода:

Выше уровня атрезии обнаруживается большое количество слизистого содержимого, которое быстро накапливается после отсасывания. При сочетанном пороке на первый план выступают симптомы, характерные для пищеводно-трахеального свища - пенистые выделения изо рта и носа, приступы цианоза и кашля при кормлении. Наличие атрезии подтверждается при неудачной попытке ввести в желудок резиновый катетер. Дополнительные сведения о характере поражения получают при рентгенологическом исследовании. На обзорной рентгенограмме грудной и брюшной полостей при изолированной атрезии пищевода или ее сочетании с пищеводно-трахеальным свищом верхнего отдела пищевода возможно тотальное затемнение брюшной полости, обусловленное отсутствием газов в желудке и кишечнике.

В случаях сочетания атрезии с пищеводно-трахеальным свищом нижнего отдела пищевода определяется газовый пузырь в желудке и газ в кишечнике. Рентгеноконтрастное исследование пищевода позволяет подтвердить диагноз порока развития и установить его вид. Лечение оперативное; его необходимо осуществлять в возможно более ранние сроки. В зависимости от тяжести состояния ребенка, вида порока и протяженности атрезии может быть выполнена одномоментная операция с наложением анастомоза конец в конец либо двухэтапная, заключающаяся в создании гастростомы и эзофагостомы с последующей пластикой пищевода в более старшем возрасте.

Изолированный пищеводно-трахеальный свищ встречается относительно редко, обычно он сочетается с атрезией пищевода. Симптоматика появляется после первых кормлений и зависит, в основном, от величины соустья. Характерны кашель, пенистые выделения изо рта и носа, приступы цианоза, возникающие при кормлении ребенка. Попадание через свищ содержимого пищевода в трахею и бронхи приводит к нарушению дыхания и развитию аспирационной пневмонии.

Длительное существование свища может стать причиной хронического бронхита и пневмонии, образования бронхоэктазов. Диагноз подтверждают при трахеобронхоскопии, выполняемой жестким бронхоскопом; в большинстве случаев свищ обнаруживается на задней стенке трахеи. В сомнительных случаях исследование может быть дополнено одновременной эзофагоскопией с раздуванием просвета пищевода. Рентгеноконтрастное исследование пищевода имеет меньшее значение, кроме того, оно может ухудшить состояние ребенка в связи с возможной аспирацией рентгеноконтрастного вещества. Лечение оперативное, характер вмешательства зависит от локализации и особенностей свища. Прогноз при своевременном лечении, как правило, благоприятный.

Врожденный стеноз пищевода:

При застое пищи в супрастенотическом отделе появляются чувство сдавления за грудиной, боли и другие неприятные ощущения, ухудшается аппетит. Детям более старшего возраста приходится очень тщательно пережевывать пищу, запивать ее жидкостью. Проглоченный кусок пищи может застрять в суженном участке, что приводит к полной непроходимости пищевода. В диагностике решающее значение имеет рентгеноконтрастное исследование пищевода. Его целесообразно проводить в строго горизонтальном положении больного либо с приподнятым тазом, что обеспечивает более медленное продвижение по пищевода рентгеноконтрастного вещества, позволяя обнаружить желудочно-пищеводный рефлюкс и дифференцировать врожденный стеноз с пептическим.

Дифференциальный диагноз врожденного стеноза с сужениями пищевода, наблюдающимися при его сдавлении кистой или опухолью средостения либо при пороках развития сосудов, проводят в стационаре с помощью эзофагоскопии, ангиографии и других исследований. При лечении используют как консервативные методы (бужирование или дилатацию), так и оперативные (рассечение мембраны либо иссечение суженного участка с последующим наложением анастомоза). Прогноз благоприятный.

Удвоение пищевода:

Клиническая картина складывается из симптомов нарушения проходимости пищевода или трахеи, а также рефлекторных нарушений в связи с давлением, оказываемым кистой на нервные и сосудистые образования средостения. Наиболее характерны приступы цианоза, одышки, стридорозного дыхания, кашель, дисфагия, рвота и срыгивание, беспокойство, боли за грудиной. В ряде случаев клинические проявления могут отсутствовать, а киста обнаруживается случайно при рентгенологическом исследовании. В диагностике наиболее информативна обзорная рентгенография, при которой в заднем средостении определяется дополнительная тень округлой или сферической формы. Для уточнения диагноза используют также рентгеноконтрастное исследование пищевода, эзофагоскопию, трахеобронхоскопию.

При дивертикулообразной форме полостное образование сообщается с просветом пищевода; в отличие от приобретенных дивертикулов его стенка имеет обычно типичное для стенки пищевода строение. Симптомы зависят от величины дивертикула и диаметра его соустья. Характерны дисфагия, рвота и срыгивания, а также дыхательные нарушения во время еды, являющиеся поводом для рентгенологического исследования (обзорного и рентгеноконтрастного).

Трубчатая форма встречается крайне редко; дополнительное полостное образование в этом случае расположено в стенке пищевода и повторяет на большем или меньшем протяжении его ход. Дистальный конец этого образования может открываться в полость желудка либо в просвет тонкой кишки, иногда оно представляет собой замкнутую полость, аналогичную кистозной. Симптоматика обусловлена степенью компрессии пищевода и органов средостения, часто могут возникать затруднения дыхания, нарушения проходимости пищевода и др. Диагноз трубчатой формы удвоения пищевода крайне затруднен и основан на данных комплексного (в т.ч. рентгенологического и эндоскопического) обследования.

Лечение при всех формах удвоения пищевода оперативное. Прогноз благоприятный.

Повреждения пищевода:

Травмирование пищевода возможно во время операций на органах грудной полости, например при расширенной пульмонэктомии, особенно правосторонней. После операций, в частности сопровождающихся удалением клетчатки средостения, могут быть и более поздние осложнения; типа некроза и перфорации стенки пищевода вследствие нарушения ее кровоснабжения. Причиной повреждений могут быть ранения, в т.ч. огнестрельные.

При поверхностных повреждениях (надрывах слизистой оболочки) симптоматика может быть скудной; иногда наблюдаются пищеводные кровотечения. При проникающих ранениях развиваются эмфизема и гнойное воспаление клетчатки шеи, медиастинит, эмпиема плевры, перитонит .

Основным методом диагностики является рентгенологическое исследование. При обзорной рентгеноскопии можно выявить гидропневмоторакс, расширение тени и эмфизему средостения. При рентгеноконтрастном исследовании (используют только водорастворимые рентгеноконтрастные вещества, например верографин) уточняют характер повреждения. Эзофагоскопия при повреждениях пищевода имеет меньшее значение.

При надрывах слизистой оболочки лечение консервативное: исключают прием пищи через рот (парентеральное питание), назначают антибактериальные средства. При проникающих ранениях пищевода показано оперативное вмешательство. В случае тяжелого общего состояния больного операции носят паллиативный характер (пересечение пищевода на уровне шеи с наложением эзофагостомы, дренирование клетчаточных пространств шеи и средостения путем чресшейной и чрездиафрагмальной медиастинотомии, гастростомия в сочетании с фундопликацией, дренирование плевральной полости).

При свежих обширных повреждениях пищевода и удовлетворительном состоянии больного может быть выполнена радикальная операция - экстирпация пищевода, в ряде случаев с одномоментным замещением пищевода трансплантатом из желудка или кишки. В ряде случаев производят ушивание стенки пищевода. Наиболее надежно ушивание дефектов брюшного отдела пищевода, при которой линию швов укрепляют дном желудка. Ушивание раны грудного отдела пищевода менее надежно, т.к. может осложниться несостоятельностью швов, а в отдаленные сроки рубцовой стриктурой пищевода в месте разрыва. Ушивание раны шейного отдела пищевода может сопровождаться образованием наружного свища пищевода. Прогноз при проникающих ранениях пищевода серьезный.

Инородные тела локализуются обычно в области сужений пищевода, а также в месте его перехода в желудок. Длительное нахождение инородного тела в пищевода может привести к пролежню его стенки.

Ожоги пищевода возникают при проглатывании различных химических веществ, обладающих коррозивным действием, главным образом кислот и щелочей. При ожогах I степени повреждается только слизистая оболочка, ожогах II степени - подслизистая основа и частично мышечная оболочка, при ожогах III степени - все слои стенки пищевода, а также окружающие органы. Степень ожога зависит от количества и вида химического агента: при проникновении внутрь концентрированных кислот возникает коагуляционный некроз, характеризующийся менее глубокими местными повреждениями; едкие щелочи вызывают колликвационный некроз, часто приводящий к перфорации стенки пищевода.

При ожоге отмечаются резкие боли во время глотания, в связи с чем оно может стать невозможным, гиперсаливация, рвота с примесью крови, в тяжелых случаях - симптомы коллапса, токсического шока. Наиболее серьезным осложнением ожога пищевода является медиастинит, возникающий в результате перфорации его стенки. При проглатывании большого количества коррозивных химических веществ местные явления часто не успевают развиться в полной мере, главную роль играет интоксикация, являющаяся в большинстве случаев наряду с острой почечной недостаточностью причиной смерти пострадавшего. Ожоги I степени заканчиваются, как правило, эпителизацией стенки пищевода, более тяжелые ожоги после отторжения (в течение 1-2 недель) некротического струпа (если не происходит перфорация) - рубцеванием, впоследствии укорочением пищевода, иногда образованием язв.

Неотложная помощь при ожогах пищевода включает возможно более полное удаление и нейтрализацию проглоченного химического агента, предупреждение и лечение шока, дезинтоксикационную терапию. Промывание нейтрализующими жидкостями через зонд оправдано в первые 6 ч после травмы. Процедура проводится на фоне введения наркотических анальгетиков и местной анестезии глотки. Парентерально вводят растворы глюкозы с эуфиллином и витаминами, мочегонные средства (фуросемид, маннитол), низкомолекулярные декстраны (гемодез), солевые растворы, компоненты и препараты крови (плазму, альбумин), растворы аминокислот и гидролизатов белков (альвезин, левамин и др.). При ожогах I-II степени через 2-3 сутки пострадавшему разрешают принимать жидкую пищу (сливки, молоко, сметану, сырые яйца).

При ожогах III степени в течение 5-10 дней питание парентеральное, перорально разрешается только растительное масло, которое проглатывают небольшими порциями. После стихания острых явлений с целью профилактики образования рубцовых стриктур применяют раннее бужирование пищевода. При правильном и своевременном лечении химического ожога пищевода более чем у 90% пострадавших наблюдается благоприятный исход. При отсутствии лечения примерно у 70% больных в отдаленном периоде возникают рубцовые стенозы и послеожоговые стриктуры пищевода.

Рубцовые (послеожоговые) сужения и стриктуры могут быть выражены в различной степени, иметь разные локализацию и протяженность. Они проявляются дисфагией, вплоть до полной непроходимости пищевода, часто сочетаются с деформациями глотки и стенозом желудка и двенадцатиперстной кишки, что значительно ухудшает прогноз. На фоне длительно существующих эзофагита и периэзофагита возможна малигнизация. Диагноз основывается на данных анамнеза, а также результатах рентгенологического и эндоскопического исследований. Лечение начинают с бужирования. В случае невозможности или безуспешности бужирования показано оперативное вмешательство - наложение гастростомы.

Заболевания пищевода:

Гипокинезии (вплоть до атонии) наблюдаются при заболеваниях мышечной и нервной систем, склеродермии, после операций, инфекционных болезней, интоксикаций и др. Основной симптом - затруднение глотания, особенно при приеме плотной пищи. Рентгенологические изменения (расширение пищевода, ослабление его перистальтики) носят обратимый характер. При эзофаготонометрии выявляются ослабление перистальтики, снижение тонуса сфинктеров. Лечение включает щадящую диету, назначение холиномиметических средств (ацеклидина и др.), прозерина.

Гиперкинезии протекают в виде диффузного или сегментарного спазма пищевода. Нередко развиваются вторично на фоне другой патологии пищевода или желудка, но могут возникать и самостоятельно (идиопатический спазм). Сопровождаются редкими или частыми кратковременными либо длительными болями, ощущением тяжести, «кола» за грудиной, дисфагией. Рентгенологически в период спазма определяются волнистость и зубчатость контуров пищевода, слизистая оболочка не изменена. При эзофаготонографии отмечается повышение давления в пищеводе. Дифференциальный диагноз проводят с ахалазией кардии в ранней стадии, стриктурой или сдавлением пищевода. Назначают седативные и спазмолитические средства, общеукрепляющую и психотерапию, физио- и рефлексотерапию, проводят лечение сопутствующего заболевания.

Множественные спастические циркулярные сокращения пищевода наблюдаются при синдроме Баршоня - Тешендорфа (множественные ложные дивертикулы, множественные функциональные дивертикулы, четкообразный пищевод, извитой пищевод, штопорообразный пищевод), представляющем заболевание пищевода неизвестной этиологии, встречающемся преимущественно в пожилом возрасте. Клинически проявляется непостоянной дисфагией, иногда болями за грудиной, напоминающими стенокардию.

Диагноз устанавливают с помощью рентгеноконтрастного исследования, при котором определяется характерная четкообразная тень пищевода. Нередко в процессе исследования спазм исчезает, в ряде случаев рентгенологическая картина стабильная. Препараты атропина, папаверина, нитритов, метацин временно ослабляют спазм пищевода, поэтому изменения рентгенологической картины на фоне приема указанных препаратов часто позволяют провести дифференциальный диагноз с другими заболеваниями пищевода. Прогноз благоприятный.

Дивертикулы пищевода:

По локализации различают фарингоэзофагальные (ценкеровские), бифуркационные, эпибронхиальные), располагающиеся на уровне бифуркации трахеи, и наддиафрагмальные (эпифренальные) дивертикулы. Фарингоэзофагальные дивертикулы чаще возникают у мужчин зрелого возраста, преимущественно на задней и боковых стенках пищевода. Клинические проявления зависят от величины дивертикула. Вначале симптоматика отсутствует, в дальнейшем появляются затруднение при глотании, покашливание, сухость в горле. По мере накопления в дивертикуле слизи, пищи, воздуха возникают болевые ощущения, отрыжка, срыгивание, рвота. В области шеи может определяться выпячивание, при надавливании на которое появляется урчание. Дивертикул больших размеров может вызывать сдавление окружающих тканей, регургитацию непереваренной пищи и воздуха. Для фарингоэзофагальных дивертикулов характерно присоединение осложнений (аспирационной асфиксии, пневмонии, абсцесса пищевода, перфорации его стенки, кровотечения, медиастинита), возможна малигнизация.

Бифуркационные дивертикулы встречаются наиболее часто; имеют преимущественно врожденный характер. При небольших размерах и отсутствии воспаления они обычно протекают бессимптомно. Дивертикулит может проявляться болями за грудиной и в эпигастральной области, особенно во время еды, дисфагией, срыгиванием. Значительное увеличение дивертикула может сопровождаться перфорацией его стенки, абсцедированием и другими осложнениями.

Наддиафрагмальные дивертикулы могут возникать при рефлюкс-эзофагите, недостаточности кардиального сфинктера, грыже пищеводного отверстия диафрагмы. Симптоматика определяется размерами образования. Примерно в половине случаев заболевание протекает бессимптомно. Могут наблюдаться тяжесть или боли за грудиной, дисфагия, тошнота, рефлекторно возникают одышка, сердцебиение, боли в области сердца. При нарушении опорожнения дивертикула и наличии дивертикулита возможны образование эрозий, язв, кровотечения, прорыв содержимого в средостение и плевральную полость.

В диагностике дивертикулов пищевода решающая роль принадлежит рентгенологическому исследованию, позволяющему определить локализацию, размеры, форму дивертикула, его содержимое, характер и степень опорожнения. Применяют также эндоскопическое исследование. Дифференциальный диагноз проводят с заболеваниями, при которых обычно возникают эти дивертикулы, - с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, ахалазией кардии, рефлюкс-эзофагитом, а также с пептической язвой и опухолями пищевода.

Лечение в начальных стадиях заболевания консервативное, направлено на улучшение опорожнения дивертикула, ликвидацию воспаления. Рекомендуют щадящую диету, дробное питание (пищу следует запивать водой). Дивертикулярный мешок промывают раствором антисептика (фурацилина, перманганата калия и др.). Эту процедуру осуществляют с помощью эндоскопа. Дренирование эзофагальных дивертикулов посредством обычного зондирования пищевода менее эффективно. По показаниям применяют антибактериальные, гемостатические средства, проводят противоязвенное лечение. При больших размерах дивертикулов или осложненном течении заболевания показано оперативное лечение. Чаще оно применяется при фарингоэзофагальном дивертикуле и заключается в его иссечении и последующей пластике дефекта.

Прогноз при небольших дивертикулах и своевременном лечении благоприятный, при осложненном течении - серьезный. Профилактика заключается в лечении заболеваний, приводящих к образованию дивертикулов.

Пептическая язва пищевода:

Дно язвы покрыто белесоватым налетом, вокруг язвенного дефекта можно видеть гиперемию или отек слизистой оболочки, иногда эрозии и геморрагии. Основными симптомами являются боли за грудиной (могут напоминать стенокардию) или в эпигастральной области и дисфагия, возникающие или усиливающиеся во время либо после еды, часто в положении лежа. Заболевание может протекать с диспептическим синдромом, при этом отрыжка, упорная изжога, срыгивания обычно усиливаются в положении лежа и при наклоне туловища вперед. Пептическая язва может осложниться кровотечением, перфорацией; при рубцевании возможно образование стриктур пищевода.

Диагноз устанавливают на основании рентгенологического или эндоскопического исследования. Рентгенологически выявляют «нишу», перифокальный отек слизистой оболочки, признаки гиперкинезии пищевода, недостаточность кардии. Дифференциальный диагноз проводят с распадающимся раком пищевода, реже - с туберкулезными, сифилитическими, грибковыми и другими поражениями слизистой оболочки пищевода. Лечение основано на тех же принципах, что и при язвенной болезни . Пища должна быть механически и химически щадящей. Во избежание попадания желудочного содержимого в пищеводе не рекомендуется после еды принимать горизонтальное положение. Из-за возможности снижения тонуса кардиального сфинктера и усиления гастроэзофагального рефлюкса спазмолитические и холинолитические средства принимать не следует. Имеются сведения об эффективности облучения поверхности язвы лазером.

При формировании стриктур пищеводе показано бужирование или оперативное вмешательство. Большое значение имеет лечение заболеваний, на фоне которых обычно формируется пептическая язва пищевода. Больным необходимо отказаться от вредных привычек (курения, злоупотребления алкоголем), соблюдать режим труда и питания, исключить нервно-психические нагрузки. Прогноз, как правило, благоприятный.

Воспалительные заболевания пищевода:

Туберкулезное поражение пищевода наблюдается редко, обычно у лиц с далеко зашедшим туберкулезным процессом в легких, при заглатывании инфицированной мокроты или в результате распространения процесса на пищеводе с окружающих органов. Чаще поражается область, соответствующая уровню бифуркации трахеи. Чаще наблюдается язвенная форма заболевания. Язвы возникают в результате казеозного некроза туберкулезных гранулем, могут достигать нескольких сантиметров в диаметре. Процесс в пищеводе может протекать бессимптомно или проявляться дисфагией и резкой болью при глотании.

Возможно образование свищей пищевода с трахеей, бронхами, полостью плевры; присоединение вторичной инфекции приводит к развитию медиастинита, прорыв язвы в крупный сосуд - профузному кровотечению. После заживления язвы образуются стриктуры, нарушающие проходимость пищевода. Диагноз затруднен. Появление признаков поражения пищевода у больного с туберкулезом другой локализации дает возможность заподозрить его специфический характер. Рентгенологическое и эндоскопическое исследования позволяют выявить язву или рубцовое сужение пищевода. Диагноз подтверждается при гистологическом и бактериологическом исследованиях материала из язвы, результатами туберкулиновых проб. Лечение специфическое, при стенозе пищевода проводят бужирование или накладывают гастростому.

Сифилитическое поражение пищевода встречается редко, как правило, в третичном периоде, иногда при врожденном сифилисе. Гуммозно-язвенный процесс локализуется чаще в верхней, реже в средней трети пищевода. Наиболее постоянный симптом - дисфагия, иногда сопровождающаяся болью за грудиной. Возможны осложнения: перфорация язвы, образование свищей, развитие периззофагита. Рубцевание язвы приводит к стенозу пищевода.

При рентгенологическом исследовании обнаруживают признаки воспаления в виде инфильтрации стенки пищевода, сглаженность и ригидность складок его слизистой оболочки, стенозирование просвета. Характер воспалительного процесса, наличие сифилитических гумм и язв, их особенности, типичные звездчатой формы рубцы выявляют при эндоскопии. Диагноз сифилитического поражения пищевода ставят с учетом анамнеза, обнаружения сифилитического поражения других органов, результатов комплексного обследования, включая серологические и микроскопические методы, которые, однако, в третичном периоде не всегда дают положительные результаты. Лечение специфическое.

Среди грибковых поражений пищевода наиболее часто встречается кандидамикоз. Заболевание обычно носит вторичный характер (процесс переходит из полости рта и глотки). Наблюдается в основном при пониженной резистентности организма у лиц, длительно принимавших антибиотики, особенно на фоне гормональной терапии. Проявляется дисфагией и болью при глотании. В диагностике решающая роль принадлежит эзофагоскопии, при которой на фоне изменений слизистой оболочки обнаруживают множественные беловатые налеты, сливающиеся местами в беловато-серые пленки, а также участки изъязвлений. Диагноз подтверждают с помощью гистологического и микологического исследований материала, полученного при биопсии.

Лечение проводят противогрибковыми средствами. Актиномикоз и бластомикозы пищевода встречаются редко. Актиномикоз может быть первичным и вторичным; в последнем случае процесс переходит на пищевод с трахеобронхиальных лимфатических узлов бронхов, позвоночника. При бластомикозах основной путь распространения возбудителя инфекции гематогенный (с кожи, из легких). Отмечаются дисфагия, боли при глотании. Течение прогрессирующее. Заболевание может осложниться образованием свищей, гнойным медиастинитом. Диагноз устанавливают на основании данных эндоскопического, гистологического и микологического исследований. Эндоскопическая картина при актиномикозе характеризуется наличием багрово-синюшных инфильтратов, абсцессов и язв, с поверхности которых стекает гной, содержащий мицелий грибка в виде желтоватых крупинок. Диагноз подтверждают лабораторными методами, устанавливающими вид возбудителя. Лечение специфическое, при осложнениях - оперативное.

Приобретенные свищи пищевода:

Такие свищи нередко осложняются абсцедирующей пневмонией. Типичную клиническую картину имеют и пищеводно-плеврально-торакальные свищи - проглоченная пища или жидкость выделяются из свища наружу. Пищеводно-медиастинальные свищи, развивающиеся обычно из дивертикулов, проявляются повышениями температуры тела, ознобами, болью в эпигастральной области и спине. Основным методом диагностики свищей пищевода является рентгенологический. Проглоченное рентгеноконтрастное вещество может распространяться за контуры пищевода в виде затеков различных размеров, окрашивать плевральный экссудат, заполнять дыхательные пути.

Важную роль в диагностике пищеводно-трахеальных и пищеводно-бронхиальных свищей играет трахеобронхоскопия, позволяющая точно установить локализацию свища путем введения в П. окрашенной жидкости. В редких случаях свищи пищевода закрываются самостоятельно или после прекращения питания через рот. Иногда положительный эффект наблюдается от паллиативных операций типа эзофагостомии, гастростомии в сочетании с фундопликацией. Радикальные операции разобщения и закрытия свищей, часто требующие экстирпации пищевода, резекции и декортикации легкого, отличаются особой сложностью. Прогноз серьезный.

Пептические стриктуры пищевода:

Характерно нарастание дисфагии при уменьшении изжога, что связано с формированием препятствия для желудочно-пищеводного рефлюкса. Основные методы диагностики - рентгенологический и эндоскопический. Лечение пептических стриктур начинают с консервативных мероприятий, направленных на уменьшение воспаления и ускорение регенераторных процессов. Назначают щадящую диету, обволакивающие, антацидные препараты, блокаторы желудочной секреции. Хороший эффект наблюдается при гипербарической оксигенации. На фоне консервативного лечения проводят бужирование, а при его неэффективности или невозможности - оперативное вмешательство (гастростомию).

Варикозное расширение вен пищевода:

Опухоли пищевода:

В диагностике большое значение имеет рентгенологическое исследование с контрастированием пищевода. На рентгенограммах доброкачественная опухоль имеет вид резко очерченного дефекта наполнения, отмечается сужение, иногда расширение просвета пищевода. Решающая роль принадлежит эзофагоскопии и (при опухолях, расположенных в просвете пищевода), осуществляемой в процессе эзофагоскопии, биопсии.

Лечение доброкачественных опухолей только хирургическое. Эпителиальные опухоли на тонкой ножке могут быть удалены при эзофагоскопии. Для удаления внутристеночных, а также опухолей на широком основании применяют торакотомию с последующим рассечением мышечной оболочки пищевода в продольном направлении и вылущением опухоли. При этом необходимо не повредить слизистую оболочку, в целости которой можно удостовериться, введя в пищевод через зонд раствор метиленового синего. Прогноз благоприятный, рецидивы не возникают.

Среди злокачественных опухолей пищевода основное место принадлежит раку, который в общей структуре заболеваемости злокачественными опухолями занимает шестое место, составляя 5-6%. Наиболее высокая заболеваемость отмечается в Китае, Иране, Швейцарии, на севере Франции, Исландии, на Аляске, на севере России, в Забайкалье, Средней Азии и Казахстане. Рак пищевода развивается преимущественно у лиц пожилого и старческого возраста, несколько чаще болеют мужчины. Примерно в 60% случаев опухоль локализуется в среднегрудном отделе пищевода, в 30% случаев - в нижнегрудном и брюшном, в 10% - в верхнегрудном и шейном отделах. По гистологическому строению рак пищевода обычно плоскоклеточный.

Морфологически различают четыре основные формы рака пищевода: скиррозный, инфильтрирующий стенку пищевода и, без видимых границ, переходящий в нормальную ткань; мозговидный язвенный рак, характеризующийся ростом опухоли в просвет пищевода, ранним изъязвлением и значительной глубиной язвы, смешанный (встречается наиболее часто), при котором наблюдаются элементы эндофитного и экзофитного роста, ранний распад и образование язвы; редко встречающийся папиллярный, или сосочковый, рак.

В зависимости от распространенности опухоли и наличия метастазов различают 4 стадии процесса. I стадия характеризуется четкой отграниченностью опухоли, распространяющейся только на слизистую оболочку и подслизистую основу. При II стадии опухоль прорастает мышечную оболочку, имеются единичные метастазы в регионарных лимфатических узлах. Для III стадии характерны прорастание опухолью всей стенки пищевода и окружающей клетчатки, спаянность ее с другими органами, наличие множественных метастазов в регионарных лимфатических узлах.

При IV стадии опухоль прорастает в соседние органы, имеются множественные регионарные и отдаленные метастазы. По Международной системе TNM, к Т0 относят первичную опухоль без клинических проявлений, к Tis - преинвазивную опухоль, к Т1 - опухоль протяженностью до 3 см, к Т2 - от 3 до 5 см, к Т3 - от 5 до 8 см, к Т4 - более 8 см. N0 предполагает отсутствие метастазов в регионарных лимфатических узлах, N1 - единичные метастатические регионарные лимфатические узлы, N2 - множественные удалимые метастатические регионарные лимфатические узлы, N3 - множественные неудалимые метастатические регионарные лимфатические узлы; М0 - отсутствие отдаленных метастазов, М1а - единичный метастаз в отдаленном лимфатическом узле, доступном удалению, M1б - неудалимые отдаленные метастатические лимфатические узлы, М2 - наличие метастазов в других органах.

Клинические проявления рака связаны с затруднением прохождения пищи по пищеводу. Отмечаются дисфагия, боли, ощущение жжения за грудиной, однако благодаря значительным компенсаторным возможностям вначале эти симптомы носят преходящий характер. При значительных размерах опухоли просвет пищевода выше нее расширяется (супрастенотическое расширение). Скопление съеденной пищи приводит к ощущению распирания за грудиной, срыгиванию («пищеводная рвота»), появлению неприятного запаха изо рта, избыточной саливации.

Позже появляются симптомы, обусловленные распространением опухоли за пределы пищевода и инфильтрацией соседних органов. Возникают боли в спине, при прорастании трахеи и бронхов - кровохарканье, при поражении аорты - массивное со смертельным исходом кровотечение. Заболевание сопровождается нарастающим истощением и анемией . Метастазирование происходит прежде всего в параэзофагальные, бифуркационные, паракардиальные и забрюшинные лимфатические узлы. Отдаленные метастазы отмечаются главным образом в печени, а также надключичных и шейных лимфатических узлах. Нередко наблюдается внутристеночное метастазирование по протяжению пищевода, иногда на значительное расстояние от видимого края опухоли.

Диагноз устанавливают на основании клинической картины, результатов инструментальных исследований. Рентгенологическое исследование с контрастированием пищевода, а также томография на фоне пневмомедиастинума, компьютерная рентгеновская томография позволяют определить протяженность опухоли, ее характер, связь с соседними органами, увеличение лимфатических узлов средостения. С помощью эзофагоскопии устанавливают ее верхний уровень, выявляют внутристеночные метастазы и уточняют протяженность, величину изъязвления, берут материал для цитологического и гистологического исследований.

Для выявления метастазов в печени применяют ультразвуковое исследование, в ряде случаев - радионуклидное исследование и лапароскопию. Дифференциальный диагноз проводят с ахалазией кардии, рубцовой стриктурой, терминальным, особенно язвенным, эзофагитом, доброкачественными опухолями пищевода, варикозным расширением его вен.

Применяют оперативное лечение или лучевую терапию либо их сочетание. Химиотерапию используют редко, в основном при наличии противопоказаний к оперативному вмешательству и лучевому лечению. Вид операции зависит от локализации опухоли, ее объема и распространенности. При раке верхне- и среднегрудного отделов применяют операцию Добромыслова - Терека, заключающуюся в субтотальной резекции или экстирпации пищевода с последующей одномоментной или многоэтапной эзофагопластикой. При комбинированном лечении сначала осуществляют эзофагопластику, после которой (по завершении облучения) удаляют пораженный пищевод.

При раке нижне- и среднегрудного отделов, а также при локализации опухоли в брюшном и наддиафрагмальном отделах проводят операции типа Льюиса и Гарлока, заключающиеся в резекции пищевода и кардиального отдела желудка с удалением лимфатических узлов паракардиальной зоны и малой кривизны, мобилизации желудка и двенадцатиперстной кишки с формированием внутригрудного пищеводно-желудочного анастомоза в правой (операция типа Льюиса) или левой (операция типа Гарлока) плевральных полостях. Предоперационное облучение при I и II стадии рака не влияет на отдаленные результаты лечения пищевода, при III стадии существенно их улучшает.

При противопоказаниях к оперативному вмешательству (в случае неоперабельной опухоли, неудовлетворительного общего состояния больного, когда риск операции велик) проводится только лучевая терапия.

Прогноз определяется стадией процесса. При оперативном и особенно комбинированном лечении 5-летняя выживаемость может достигать 40%.

Операции на пищеводе:

Применяют также левостороннюю торакотомию, а при операциях на нижнегрудном отделе - торакофренолапаротомию в седьмом - восьмом межреберье слева. Брюшную часть пищевода обнажают обычно через срединный лапаротомный доступ, мобилизуя левую долю печени пересечением треугольной связки. Сагиттальная диафрагмотомия позволяет при использовании ряда приемов мобилизовать пищевода в заднем средостении до верхней апертуры грудной клетки без торакотомии. Обезболивание - эндотрахеальный наркоз.

Ушивание дефекта в стенке пищевода производят при проникающих ранениях, свищах, дивертикулах. При проникающих ранениях обычно используют двухрядные узловые швы. Для надежности рану в зависимости от локализации часто прикрывают лоскутом, выкроенным из мышцы (на ножке), париетальной плевры, ткани легкого, диафрагмы (на ножке) или фундопликационной манжеткой.

После ушивания стенки пищевода обязательны дренирование околопищеводной клетчатки и назогастральная декомпрессия (введение зонда в желудок через носовой ход). Ушивание свищей пищевода проводится по тем же принципам, но в качестве первого этапа в ряде случаев формируют фундопликационную манжетку для создания антирефлюксного клапана с целью устранения заброса желудочного содержимого в пищевода. При дивертикулэктомии рану ушивают в поперечном направлении, иногда одновременно с рассечением констриктора глотки по его задней поверхности.

Эзофаготомию выполняют при фиксированных инородных телах, когда удаление их с помощью эндоскопа не представляется возможным. В зависимости от локализации инородного тела используют один из перечисленных доступов. В дальнейшем рану ушивают по вышеописанным принципам.

Эзофагокардиотомию осуществляют при далеко зашедших стадиях ахалазии кардии. Разрез производят по передней стенке пищевода. При этом он распространяется на суженный участок органа, частично на область, расположенную выше сужения, и желудок. Операцию заканчивают формированием фундопликационной манжетки с целью избежания рефлюкс-эзофагита.

Резекция и экстирпация пищевода показаны при злокачественных опухолях, реже при рубцовых послеожоговых и пептических стриктурах и другой патологии. Восстановление непрерывности пищеварительного тракта осуществляют одномоментно или в несколько этапов. Идеальным органом для замещения полностью удаленного пищевода или его части является желудок (как целиком, так и в виде изо- или антиперистальтической трубки из большой кривизны).

При невозможности использовать для эзофагопластики желудок (например, при его ожоге, язвенной болезни, резекции) трансплантат формируют из толстой кишки (преимущественно ее левых отделов). Наименее пригодна для этой цели тонкая кишка, трансплантаты из которой наиболее часто подвергаются некрозу. Располагают желудочный или кишечный трансплантат на груди под кожей, в плевральной полости или в заднем средостении.

В последнем случае трансплантат бывает наиболее коротким, однако при этом требуется удаление пищевода, что при тяжелых послеожоговых стриктурах и выраженных изменениях в окружающих тканях нецелесообразно. Анастомозы трансплантата с пищевода накладывают по типу конец в конец, конец в бок или бок в бок, возможны соединения трансплантата с глоткой. Чем выше накладывается анастомоз, тем меньше вероятность возникновения рефлюкса и рецидива стриктуры анастомоза.

Антирефлюксные операции осуществляют, например, при тяжелом рефлюкс-эзофагате. Они включают различные методики фундопликации и эзофагофундорафии (неполной фундопликации). При желудочной гиперсекреции эти операции дополняют селективной проксимальной ваготомией.