Радиоактивная пыль. Что это такое радиоактивная пыль? Как себя защитить? Радионуклиды и изотопы

У больных развиваются абдоминальные боли, иногда иррадиирующие в плечо, и болезненность при пальпации. Диагноз ставится по результатам КТ или ультрасоиографии. Лечение заключается в наблюдении и, иногда, хирургическом восстановлении; редко возникает необходимость в спленэктомии.

Причины

Сильный удар (например, при автомобильной аварии) может вызвать повреждение селезенки, также, как и проникающее ранение (например, ножевое или огнестрельное). Увеличение селезенки в результате фулминантного гепатита, вызванного вирусом Эпштейна - Барр, предрасполагает к ее разрыву при минимальной травме или даже спонтанно. Повреждения селезенки варьируют отсубкапсулярных гематом и небольших разрывов капсулы до глубоких паренхимных разрывов, размозжений и отрыва от ножки.

Классификация

Повреждения селезенки классифицируются по 5 степеням тяжести.

Степень	Повреждения
1	Субкапсулярная гематома < 10% площади поверхности Разрыв глубиной < 1 см
2	Субкапсулярная гематома 10-50% площади поверхности, интрапаренхимная гематома < 5 см Разрыв глубиной 1-3 см, не захватывающий трабекулярный сосуд
3	Субкапсулярная гематома > 50% площади поверхности, интрапаренхимная гематома < 5 см или любая увеличивающаяся или разорвавшаяся гематома Разрыв глубиной > 3 см или захватывающий трабекулярный сосуд
4	Разрыв, захватывающий сосуд сегмента или ворот селезенки и приводящий к > 25% деваскуляризации селезенки
5	Полное размозжение селезенки Повреждение сосудов ворот селезенки, приводящее к ее деваскуляризации

Патофизиология

Главным прямым последствием травмы является кровотечение в перитонеальную полость. Объем кровотечения может быть незначительным или большим. Многие небольшие разрывы перестают кровоточить спонтанно, особенно у детей. Большие повреждения кровоточат обильно, что часто приводит к развитию геморрагического шока. Гематомы селезенки иногда разрываются, хотя это может произойти как через несколько часов, так и спустя месяцы после травмы.

Симптомы и признаки

Проявления сильного кровотечения, включая геморрагический шок, абдоминальные боли и вздутие, обычно клинически очевидны. Незначительные кровотечение вызывают боли в левом верхнем квадранте брюшной полости, иногда иррадиирующие в плечо.

Диагностика

• Методы визуализации (ультрасонография, КТ).

У стабильных пациентов диагноз подтверждается результатами КТ. У пациентов с нестабильным состоянием выполняется прикроватная (на месте лечения) ультрасонография или диагностическая лапаротомия.

Лечение

• Наблюдение.
• Иногда хирургическое восстановление.

В прошлом традиционным методом лечения травм селезенки была спленэктомия. По возможности спленэктомию следует избегать, особенно у детей, больных пожилого возраста и пациентов со злокачественными гематологическими заболеваниями, что поможет избежать постоянной чувствительности к бактериальной инфекции, повышающей риск развития генерализованного постспленэктомического сепсиса. Наиболее распространенным патогеном является Streptococcus pneumoniae, но другие инкапсулированные бактерии, такие как Neisseria и Haemophilus sp., также могут участвовать.

В настоящее время большинство повреждений селезенки с низкой степенью и многие повреждения с высокой степенью тяжести можно лечить безоперационно, даже у пожилых больных (т.е., >55 лет). Гемодинамически стабильные больные, у которых нет других показаний к проведению лапаротомии (например, перфорации полого органа), могут находиться под наблюдением с контролем жизненно важных признаков и гематокрита. Необходимость гемотрансфузии совместима с консервативным лечением, особенно при наличии сопутствующих повреждений (например, переломов длинных костей). Однако должен быть предопределен порог трансфузии (обычно 2 единицы при изолированном повреждении селезенки), при превышении которого хирургическое вмешательство станет необходимым, что позволит избежать ухудшения состояния больного и летального исхода.

Больные, состояние которых остается стабильным, переводятся из отделения интенсивной терапии через 12-48 ч наблюдения в зависимости от тяжести других повреждений и выписываются после активации, далее они приспосабливаются к диете. Продолжительность госпитализации в большой степени зависит от степени тяжести перенесенной травмы. Больным рекомендуют избегать тяжелой работы в течение 2-3 мес.

Больным со значительным непрекращающимся кровотечением (высокими потребностями и/ или снижающимся гематокритом) показана лапаротомия. Иногда гемодинамически стабильным больным выполняется ангиография с избирательной эмболизацией кровоточащих сосудов.

Когда необходимо хирургическое вмешательство, кровотечение можно контролировать посредством наложения швов, применением местных гемостатиков (например, оксидированная целлюлоза, соединения тромбина, фибриновый клей) или выполнения частичной спленэктомии, что иногда нежелательно. Перенесшим спленэктомию больным необходимо введение пневмококковой вакцины; многие врачи также ваксинируют больных от Neisseria и Haemophilus sp.

Разрыв селезенки характеризуется нарушением целостности органа впоследствии травмы. Довольно часто основной причиной является удар под левое ребро. В результате его могут быть повреждены и другие органы брюшной полости. Сначала возникает сильная боль под левым ребром, которая сопровождается сильной кровопотерей. Диагноз ставят на основе лапароскопии и других анализов. При разрыве селезенки нельзя медлить, из-за большой кровопотери человек может умереть.

Основные причины

Особенно опасен селезеночный разрыв в сочетании с повреждением толстой кишки, брыжейки, печени, позвоночника, грудной клетки. В данном случае важно проконсультироваться с абдоминальным хирургом, травматологом.

Стоит отметить, что селезенка является паренхиматозным органом, который находится под левым ребром. Орган покрыт капсулой. Как правило, отличается уплощенной, удлиненной полусферой. Обращаем ваше внимание, – это не жизненно важный орган, она относится к основному источнику лимфоцитов, активно вырабатывает антитела, разрушает старые эритроциты и тромбоциты.

Можно выделить такие факторы, повышающие вероятность разрыва селезенки:

• Тонкая капсула.
• Полнокровие селезенки.
• Недостаточная подвижность органа.
• Патологические процессы, сопровождающиеся спленомегалией, повышенной рыхлостью паренхимы.

Виды разрывов

• Контузия – разрывается участок паренхимы, при этом целостность капсулы сохраняется.
• Разрывается капсула и не повреждается паренхима.
• Одномоментно разрывается капсула и паренхима.
• Двухмоментный вид повреждения: сначала разрывается паренхима, а затем капсула.

Редко может разрываться паренхима и сразу же закрываться кровяным сгустком. В данной ситуации кровотечение останавливается еще до появления первых симптомов. Со временем сгусток начинает вымываться кровью, поэтому вновь возникает кровотечение.

Как показывает медицинская практика, чаще всего диагностируют одномоментный разрыв селезенки, при котором возникает кровотечение в брюшную полость.

Иногда капсула при селезеночной гематоме разрывается позже во время:

• Чихания.
• Физического перенапряжения.
• Быстрой ходьбы.
• Кашля.
• Резкого поворота в постели.

Симптомы при травме селезенки

Насколько будут выражены признаки заболевания, зависит от степени повреждения, а также, сколько времени прошло после травмы. Состояние потерпевшего может ухудшаться постепенно или резко с острой кровопотерей.

В первые несколько часов возникает сильная боль под левым ребром, а также в верхнем отделе живота. Болезненные ощущения могут отдавать в левое плечо, лопатку.

Довольно часто больной ложится на левый бок и поджимает ноги, при этом брюшная стенка не принимает участие в дыхательном процессе. У каждого человека после травмы разная степень напряжения брюшной области. Иногда мышцы живота могут вовсе не напрягаться, такое происходит в шоковом состоянии и во время коллапса.

Внимание! Особенно опасно, когда впоследствии травмы возникает кишечный парез – задерживаются газы, отсутствует дефекация и вздувается живот.

Кроме местных симптомов, при разрыве селезенки могут появиться такие признаки:

• Бледная кожа.
• Холодный липкий пот.
• Низкой артериальное давление – ниже 70 мм рт. ст.
• – выше 120 ударов в минуту.
• Головокружение.
• Тошнота и рвота.
• Сильная слабость.
• Шум в ушах.
• Одышка.
• Потеря сознания .

Диагностика травмы

Анализ крови в начале обследования несет мало информации. Диагностируют разрыв только после проведенного рентгена живота, грудной клетки. На снимки слева будет видна тень. Дополнительно врач обращает внимание на:

• Желудочное расширение.
• Смещение кишки и желудка вправо.

Иногда рентген не показывает разрыв, поэтому назначается ангиография, лапароскопия. С помощью данных методов можно быстро узнать о наличии кровотечения в брюшной области. В случае отсутствия оборудования для эндоскопии, используется лапароцентез (дает возможность узнать о наличии кровотечения, но не устанавливает источник).

Методы лечения селезеночного разрыва

Самостоятельно при травме селезенки невозможно остановить кровотечение, в этой ситуации требуется экстренная операция. Чем раньше она будет проведена, тем больше шансов спасти пациентов. Перед хирургическим вмешательством пытаются стабилизировать гемодинамику – используют кровезаменители или переливают кровь. Если не удается стабилизировать состояние больного, операция проводится и в критическом состоянии с реанимационными мероприятиями.

В тяжелых случаях врачи принимают решение о полном удалении органа. Хотя современные хирурги считают, что необязательно полностью удалять селезенку в случае неглубоко одиночного повреждения, отрыва ее фрагментов. Выход из ситуации – ушить орган.

Конечно, если разрыв является обширным – много рваных и сквозных ран, их невозможно ушить, тогда ничего не остается, как полностью удалить селезенку. Для восстановления больного обязательно назначаются антибактериальные препараты и анальгетики.

Профилактика нарушений целостности органа

Прежде всего заботьтесь о своей безопасности и придерживайтесь таких правил:

• Во время простуды нельзя нарушать постельный режим.
• Запрещено резко увеличивать физические нагрузки в спортзале (тренировка должна быть постепенной).
• Откажитесь от рискованных видов спорта.
• Не поднимайте тяжелое.
• Беременным обязательно нужно носить бандаж.
• Следите за состоянием своего организма.

Таким образом, вы должны понимать, что разрыв селезенки может закончиться смертью, если не будет своевременно оказана помощь. Довольно часто человек умирает от обширного кровотечения. Если беда случилась с вашим знакомым или близким человеком, не медлите, сразу же вызывайте скорую помощь. Для предотвращения такой опасной травмы, нужно быть предельно осторожным.

Разрыв селезенки обуславливает попадание большого количества крови в брюшную полость, что очень болезненно и опасно для жизни. Разрыв может привести к шоку, и, в конечном счете, к смерти. Обычно таким пациентам требуется немедленная операция.

Селезенка – это орган, размером примерно с кулак, расположенный в левом верхнем квадранте живота, который фильтрует кровь, удаляя из нее старые или поврежденные эритроциты и тромбоциты с помощью специализированных белых клеток крови и, кроме того, в ней происходит уничтожение бактерий и других инородных веществ путем опсонизации и фагоцитоза, а также выработка антител. Она также хранит около 33% всех тромбоцитов.

Селезенку полностью покрывает слой ткани, подобно капсуле, за исключением места, где в орган входят вены и артерии (ворота селезенки). Эта ткань, называемая капсула селезенки, помогает защитить селезенку от непосредственной травмы.

Знание функций селезенки важно для хирурга для того, чтобы быть в курсе вероятных последствий спленэктомии (вырезание селезенки). Таким образом, хирург должен пытаться сохранить селезенку, чтобы поддерживать эти функции.

Признаки разрыва селезенки

Если чувствуется боль в животе, особенно в области левого верхнего квадранта, то это может быть симптомом разрыва. Чтобы ощутить боль от разрыва селезенки, надо испытать физический удар по туловищу какого-либо происхождения. Как правило, повреждается не только селезенка. Область желудка также будет болезненной на ощупь и внутри.

Необходимо следить за характером зрения. Если появляется ощущение вспышек света перед глазами или даже нечеткое зрение, это классический признак того, что начинается или происходит разрыв селезенки, а значит, появляется вероятность сильного внутреннего кровоизлияния в брюшную полость.

Также необходимо обращать внимание на психическое состояние: в случае внутреннего кровоизлияния начнется дезориентация и спутанность сознания.

Причины разрыва селезенки

Некоторые заболевания также могут привести к разрыву селезенки. В таких случаях, селезенка опухает и капсула, покрывающая ее, становится тонкой, что способствует разрыву в том случае, если происходит прямой удар по животу.

Рак крови, инфекции и метаболические расстройства – это те состояния, которые могут вызвать увеличение селезенки. Селезенка также может увеличиваться в результате заболеваний печени, например, цирроза или муковисцидоза.

Разрыв не увеличенной селезенки может быть вызван травмой, например, в случае аварии. Если селезенка человека увеличивается, как это часто происходит при мононуклеозе, большинство врачей не позволяет чрезмерную физическую активность (например, контактные виды спорта), при которой удар по животу может привести к катастрофе.

Недавние исследования также свидетельствуют о том, что проведение колоноскопии, процедуры, предназначенной для осмотра слизистой оболочки толстой кишки, повышает риск разрыва селезенки.

Варианты лечения после разрыва селезенки

Как правило, врачи всегда удаляют поврежденную селезенку. Однако, удаление селезенки может вызвать последующие проблемы, в том числе повышение восприимчивости к инфекциям.

В настоящее время медицинское сообщество понимает, что большую часть малых и средних размеров травм селезенки можно излечить без хирургического вмешательства, хотя и потребуется переливание крови и больничный режим. Если операция необходима, то, как правило, удаляют всю селезенку (спленэктомия), но иногда хирурги в состоянии исправить малые травмы.

Альтернативой открытой операции при менее срочных случаях считается удаление селезенки при помощи лапароскопа. Тонкая трубка с камерой (лапароскоп) вводится через небольшой разрез на передней брюшной стенке в области левого верхнего квадранта. Другие инструменты затем вставляется через другие небольшие разрезы для того, чтобы удалить селезенку.

Лечение последствий разрыва селезенки будет зависеть от тяжести состояния пациента. Если врач понимает, что ситуация не чрезвычайна, то он может попросить пациента сделать анализ крови и визуализирующее сканирование для четкого выявления разрыва селезенки. Если разрыв не большой, хирург в состоянии исправить это без удаления всего органа.

Предотвращение разрыва селезенки

Разрыв селезенки может быть предотвращен соблюдением безопасности вождения или ношением защитной одежды во время участия в спортивных играх. Следует избегать экстремальных или насильственных ситуаций в повседневной жизни.

Могут быть предотвращены некоторые факторы увеличения селезенки, такие как: злоупотребление алкоголем (предотвращение цирроза печени); также должна проводиться профилактика малярии при планировании поездки в эндемичные по этому заболеванию районы.

В хирургической практике нередко встречается такое опасное состояние, как разрыв селезенки. Он приводит к массивному кровотечению и может стать причиной смерти человека. Наиболее частая причина - травма. Подобное неотложное состояние чаще возникает у взрослых.

Разрыв тканей селезенки

Селезенка относится к лимфоидным паренхиматозным органам. Она располагается в брюшной полости сзади желудка. Основными функциями этого органа являются:

• депонирование крови;
• разрушение клеток крови;
• процесс кроветворения;
• образование лимфоцитов.

Селезенка не является жизненно необходимым органом. Несмотря на это, повреждение селезенки несет большую опасность ввиду массивной кровопотери. Разрыв органа - частое явление. У детей оно диагностируется гораздо реже. Травма бывает изолированной и сочетанной. В последнем случае повреждаются другие органы брюшной полости (кишечник, печень).

Нередко разрыв сочетается с переломами различных костей и позвоночного столба. Снаружи этот орган покрыт капсулой. Для разрыва необходимо приложить большую силу. Известны следующие виды повреждения паренхимы тканей:

• контузия;
• мнимый разрыв;
• повреждение с тампонадой;
• одномоментный разрыв;
• незначительное повреждение.

В большинстве случаев наблюдается одномоментная разновидность травмы. Ее особенность в том, что сразу повреждаются капсула и паренхима. Чуть реже встречается двухмоментный разрыв. Он диагностируется у 13% пациентов.

Основные этиологические факторы

Разрыв селезенки у ребенка и взрослого развивается в результате травмы. Причинами могут стать:

• сильные удары в область левого подреберья или груди;
• дорожно-транспортные происшествия;
• падение с высоты;
• драки;
• промышленные травмы.

Предрасполагающими факторами являются:

• занятия боксом и различными единоборствами;
• повышенная активность;
• занятия экстремальными видами спорта;
• полнокровие селезенки;
• недостаточное развитие мышц брюшного пресса;
• спленомегалия;
• рыхлость паренхиматозной ткани;
• низкая подвижность селезенки;
• повреждение ребер;
• слабость соединительной ткани;
• слишком тонкая капсула;
• врожденные аномалии.

Очень важно, в какой момент произошла травма. Прочность органа в какой-то степени зависит от объема находящейся в ней крови, фазы дыхания, состояния желудка и кишечника, времени приема пищи. Иногда разрыв селезенки происходит во время тяжелых родов. К более редким причинам относятся крупные новообразования (опухоли, кисты).

Как проявляется разрыв

Травматический разрыв селезенки имеет специфическую клиническую картину. Вначале формируется гематома. Она локализуется под капсулой. Образуется сгусток, который препятствует выделению крови наружу. Со временем он исчезает и возникает кровотечение. Возможны следующие симптомы:

• падение артериального давления;
• бледность кожных покровов;
• предобморочное состояние;
• жажда;
• сухость слизистых и кожи;
• слабость;
• недомогание;
• головокружение;
• наличие холодного пота;
• учащение сердцебиения.

В тяжелых случаях люди теряют сознание. Все эти симптомы связаны с кровопотерей. Она приводит к снижению количества красных клеток крови и гемоглобина. Уменьшается гематокрит. Если повреждение незначительное, то симптомы выражены слабо. Признаками разрыва селезенки являются:

• напряжение мышц в области передней брюшной стенки;
• вынужденное положение тела;
• боль с левой стороны;
• одышка;
• тошнота;
• рвота;
• шум в ушах.

Жалобы не всегда появляются сразу после травмы. Возможен непродолжительный скрытый период. К ранним признакам разрыва относится боль. Она ощущается в левом подреберье и отдает в лопатку или плечо. Подкапсульный разрыв с выраженным болевым синдромом заставляет человека принять вынужденное положение тела.

Чаще всего такие люди ложатся на спину или левый бок и поджимают ноги. При осмотре больного выявляется, что мышцы брюшного пресса не принимают участия в дыхании. Массивная кровопотеря становится причиной анемии. В селезенке может скапливаться до 1/5 всех эритроцитов. Там находится около 1/10 крови организма.

Сильный разрыв может стать причиной коллапса (выраженного падения АД) и шока. Очень часто повреждение селезенки приводит к парезу кишечника. Его моторная функция нарушается, что проявляется накоплением газов, задержкой кала и метеоризмом. Сердце пострадавшего старается восстановить кровообращение, поэтому возникает компенсаторная тахикардия.

Возможные осложнения разрыва

Последствия разрыва паренхимы органа могут быть очень опасными. Возможны следующие осложнения:

• парез кишечника;
• анемия;
• коллапс;
• травматический шок;
• нарушение функции жизненно важных органов.

При своевременной хирургической помощи прогноз благоприятный. Риск для жизни отсутствует. Наибольшую опасность представляет разрыв, сочетающийся с размозжением органа. В этом случае имеется риск развития травматического шока. Выделяют 4 его степени. Легкий шок характеризуется бледностью кожи и заторможенностью человека.

Сознание не нарушено. Выявляется снижение рефлексов. Возможно наличие одышки и учащение пульса. При 2 степени шока человек становится вялым. ЧСС достигает 140 в минуту. При тяжелой степени шока кожа становится сероватого цвета. Наблюдается акроцианоз. На теле выступает липкий, холодный пот. Пульс нередко превышает 160 ударов в минуту. При 4 степени шока человек теряет сознание. Пульс не прощупывается.

План обследования пациентов

Диагностика разрыва селезенки на ранних стадиях затруднительна. Лабораторные анализы малоинформативны. Для постановки диагноза требуются:

• рентгенологическое исследование органов грудной клетки;
• измерение давления;
• физикальное исследование (перкуссия, пальпация, аускультация);
• лапароскопия.

На снимке можно увидеть тень. Она располагается под диафрагмой слева. Возможны следующие изменения:

• смещение ободочной кишки;
• изменение расположения желудка;
• высокое стояние левой части диафрагмы;
• расширение желудочка сердца.

С целью установления точного источника кровотечения проводится лапароскопия. С помощью нее осматривается брюшная полость. Иногда проводится лапароцентез. Он заключается в прокалывании передней брюшной стенки. Для оценки общего состояния человека организуются общие клинические анализы. Массивная кровопотеря приводит к анемии.

Определяются частота дыхания, пульс, уровень артериального давления. Выслушиваются легкие и сердце. Дифференциальная диагностика проводится с шоком, коллапсом, сердечной недостаточностью, инфарктом миокарда и тромбоэмболией. Признаки повреждения тканей в области подреберья, боль, симптомы кровопотери, наличие в анамнезе травмы - все это позволяет заподозрить повреждение селезенки.

Методы лечения больных

Восстановление гемодинамики при разрыве органа должно проводиться незамедлительно. Основной метод лечения таких больных - операция. При необходимости осуществляется инфузионная терапия. По показанием проводится переливание компонентов крови. В тяжелых случаях требуются реанимационные мероприятия.

Очень важно правильно оказать первую помощь пострадавшему. Необходимо сделать следующее:

• уложить человека на спину;
• обеспечить полный покой;
• вызвать бригаду скорой помощи;
• сдавить мягкие ткани кулаком в области левого подреберья;
• приложить лед.

При этом состоянии очень сложно остановить кровотечение. Гемостатики не всегда эффективны. Наиболее радикальным методом терапии является спленэктомия. В ходе нее полностью удаляется селезенка. Значительно реже организуется щадящая операция, в ходе которой оторвавшаяся часть органа пришивается. Любое хирургическое вмешательство чревато образованием тромбов. Для их предупреждения могут назначаться антиагреганты.

После операции применяются антибиотики и обезболивающие. Обязательно продолжают инфузионную терапию. Консервативное лечение при разрыве селезенки неэффективно и может стать причиной осложнений. Если у человека развился шок, то назначаются соответствующие препараты. При низком давлении применяется Добутамин Адмеда или Допамин Солвей. Прогноз определяется своевременностью оказания помощи, степенью разрыва и кровопотери, а также сопутствующими травмами.

Неспецифические меры профилактики

Чтобы предупредить разрыв, нужно придерживаться следующих правил:

• исключить любые травмы (бытовые, производственные, спортивные);
• соблюдать технику безопасности;
• пристегиваться ремнями во время езды на автомобиле;
• отказаться от занятий опасными видами спорта;
• исключить драки;
• отказаться от употребления алкоголя и наркотиков;
• соблюдать режим во время беременности;
• носить бандаж при вынашивании малыша;
• исключить поднятие тяжестей.

В большинстве случаев повреждение селезенки возникает по вине самого пострадавшего. Чтобы снизить риск случайных происшествий, нужно вести здоровый образ жизни и быть более осторожным. Соблюдение мер безопасности позволяет минимизировать вероятность травмы. Необходимо предупреждать спленомегалию.

В подобном состоянии орган более уязвим. Для предупреждения спленомегалии нужно предупреждать бактериальные и протозойные болезни (бруцеллез, туберкулез, сифилис, малярию, брюшной тиф, лейшманиоз, токсоплазмоз). Нередко селезенка поражается на фоне гельминтозов. С целью профилактики разрыва органа рекомендуется укреплять мышцы брюшного пресса и правильно питаться. Таким образом, разрыв тканей селезенки представляет опасность для человека. Своевременное удаление органа позволяет вылечить больного.

Травматические повреждения селезенки делят на открытые (огнестрельные и колото-резаные ранения) и закрытые (подкожные).

Открытые повреждения

Открытые повреждения селезенки в мирное время встречаются значительно реже. Открытые повреждения могут быть трансабдоминальными и трансторакальными. При этом у большинства больных отмечают повреждение соседних оршнов брюшной или грудной полости — желудка, ОК, ПЖ, почки, диафрагмы, левого легкого.

Соотношение открытых и закрытых травм селезенки составляет соответственно 34 и 66%. В военное время число случаев ранений селезенки составляет около 6,3% ранений внутренних органов полости живота. Ранения селезенки часто сочетаются с травмой соседних органов.

Закрытые повреждения селезенки

Закрытые (подкожные) повреждения селезенки составляют от 20 до 30 % всех повреждений паренхиматозных органов [Д.М. Гроздов, 1963; Л.С. Цепа, 1988]. Повреждению селезенки способствуют патологические изменения в ней (спленомегалии различного происхождения). Разрывы селезенки могут быть единичными и множественными.

Последние чаще наблюдаются при одномоментных разрывах, а одиночные — при двухмоментных. Может наблюдаться только разрыв паренхимы или капсулы или разрыв одновременно и капсулы, и паренхимы.
Различают одномоментные и двухмоментные разрывы селезенки. При одномоментных (полных) разрывах происходит повреждение как паренхимы, так и капсулы.

При двухмоментных (субкапсулярных) разрывах сначала обычно повреждается только одна паренхима селезенки с образованием подкапсулярной (внутриселезеночной) гематомы, спустя некоторое время при повторной травме, часто незначительной, например поворот в постели, кашель или даже без внешней причины, происходит разрыв капсулы и прорыв гематомы в свободную брюшную полость. Двухмоментному разрыву селезенки способствует наличие спаек и сращений селезенки с соседними органами. Встречается также полный отрыв селезенки.

Клиника и диагностика. Клиническая картина повреждения селезенки различна в зависимости от тяжести травмы, времени, прошедшего с момента травмы, и наличия сопутствующих травм других органов.

Клиническая картина открытого повреждения селезенки зависит от характера самого ранения и повреждения соседних органов. Ведущими являются симптомы острого внутреннего кровотечения и шока (бледность кожных покровов, тахикардия, снижение АД, снижение уровня гемоглобина и гематокрита, ОЦК). По мере излияния крови в брюшную полость присоединяются симптомы раздражения брюшины, парез кишечника, а при торакоабдоминальных ранениях — симптомы гемоторакса. Нередко одним из ранних симптомов закрытого повреждения селезенки является обморочное состояние, коллапс, который наступает вскоре после травмы или через несколько часов.

Пострадавшие жалуются на боли в области левого подреберья, реже в верхнем отделе живота или по всей брюшной полости. Боли нередко иррадиируют в левое плечо, левую лопатку. Весьма характерна следующая поза: больные сидят в постели, а при попытке лечь немедленно принимают прежнее положение — симптом «ваньки-встаньки». Это особенно наблюдается при скоплении крови в поддиафрагмальном пространстве вследствие массивного раздражения нервных рецепторов диафрагмальной брюшины.

При пальпации отмечается напряжение мышц (ригидность) брюшной стенки и ее выраженная болезненность в левой половине живота. Вследствие раздражения брюшины излившейся кровью, а в ряде случаев и развивающегося перитонита (особенно при сочетанных травмах) может отмечаться положительный симптом Блюмберга—Щеткина. При перкуссии выявляется притупление в отлогих местах живота, особенно при отсутствии выраженного метеоризма и наличии значительного скопления крови в брюшной полости. Притупление исчезает при изменении положения больного в постели (симптом перемещающейся жидкости).

Увеличение зоны притупления в отлогих местах живота указывает на продолжающееся кровотечение. При массивном кровотечении помимо местных отмечаются и выраженные общие симптомы острой кровопотери: быстро прогрессирующая слабость, шум в ушах, головокружение, тошнота, рвота, холодный пот, бледность кожных покровов и видимых слизистых, прогрессирующее падение АД. частый пульс, анемия и т.д. В связи с высокой частотой сочетания открытой травмы селезенки с повреждениями других органов грудной и брюшной полости клиническая картина заболевания может меняться с преобладанием тех или иных симптомов внутреннего кровотечения, при наличии разрыва полого органа с развитием перитонита, забрюшинной гематомы, шока, гемопневмоторакса и легочной недостаточности.

При наличии обширной подкапсулярной гематомы больные отмечают значительные боли (от растяжения капсулы) и чувство тяжести, полноты в левом подреберье.

Определенные трудности в диагностике могут возникать при небольших повреждениях селезенки, когда нет бурной клинической картины внутреннего кровотечения. В такой ситуации диагностике помогает экстренная лапароскопия, а при невозможности ее выполнения — лапароцентез с введением в брюшную полость «шарящего» катетера. При получении крови по катетеру есть основание думать о повреждении селезенки.
При РИ брюшной полости обнаруживается отставание при дыхании левого купола диафрагмы, иногда его высокое стояние. При исследовании прямой кишки определяют нависание передней ее стенки. У женщин при пункции прямокишечно-маточного углубления (дугласова пространства) получают кровь. В сомнительных случаях показана лапаротомия.

Лечение оперативное. Оно заключается в экстренном оперативном вмешательстве, целью которого является надежный гемостаз и предупреждение инфицирования брюшной полости. Оперативное вмешательство показано не только при установлении диагноза разрыва селезенки, но даже при подозрении на это, при наличии клинических признаков внутрибрюшного кровотечения. Обычно выполняют спленэктомию, хотя с учетом многочисленных важных функций селезенки значительно сузились показания к ее выполнению.

При небольших повреждениях, особенно в области одного из полюсов, при поверхностных повреждениях считают допустимым применение шва селезенки с использованием для предотвращения прорезывания швов участка большого сальника или синтетического материала, резекцию одного из полюсов, перевязку селезеночной артерии. Своевременность производства оперативного лечения является залогом успеха. Для исхода имеет значение как тяжесть травмы, величина кровопотери, так и характер сопутствующих повреждений других органов.

Спонтанные разрывы селезенки.

Спонтанные ("самопроизвольные") разрывы селезенки. Наблюдаются значительно реже, чем травматические. К спонтанным относят разрыв без видимой внешней причины. Определение «самопроизвольные разрывы» условное, потому что при них во многих случаях удается установить травму, правда, нередко такую малую, незначительную, которая при нормальной и неизмененной паренхиме селезенки не могла привести к нарушению ее целости, а при патологически измененной селезенке приводит к нарушению целости органа.

При патологически неизмененной селезенке для ее спонтанного разрыва достаточным бывает такое воздействие, как поворот больного в постели, кашель, смех, чихание, рвота, обследование больного. Спонтанные разрывы селезенки наблюдаются относительно часто при малярии, туберкулезе селезенки, болезни Гоше, лейкозах, инфекционном мононуклеозе и других заболеваниях.

Клиническая картина спонтанного разрыва селезенки различна. Большое значение имеют анамнестические данные о перенесенных заболеваниях (малярия, туберкулез и др.), которые могут привести к дегенеративным изменениям селезенки. Клиническая картина спонтанного разрыва отличается совокупностью тех же признаков, что имеют место при травматическом разрыве селезенки. При массивной кровопотери и развитии шока она резко выражена и быстро может привести к гибели больного. При малой кровопотери проявляется очень скудной симптоматикой.

Дифференциальную диагностику проводят с перфорацией язвы, прерванной ВБ, разрывом кисты, ОП.

Лечение при спонтанном разрыве селезенки только оперативное. При разрыве селезенки показана экстренная спленэктомия. В редких случаях осуществляют ушивание небольших разрывов с применением местных гемостатиков. Консервативное лечение допустимо лишь в исключительных случаях при незначительных надрывах капсулы селезенки без симптомов внутреннего кровотечения.