Первичная медицинская статистическая документация. Ведение медицинской учетно-отчетной документации: правила и требования. Медицинская документация поликлиники

Ведение медицинской документации относится к одной из наиболее значимых обязанностей врачей и других медицинских сотрудников. Замечу, что в ряде случаев сотрудники клиники не могут адекватно оценить, насколько важно иметь точные данные о здоровье клиента клиники, доступность медицинской помощи и ее качества. Разбираемся в основных правовых вопросах работы с медицинскими документами в клинике.

Медицинские документы: понятие

Медицинские документы – это главный источник необходимой информации в ситуациях, когда клиент клиники и его представитель предъявляют претензии организации в ситуации ненадлежащего оказания медицинской услуги или нарушения прав граждан.

Термин «медицинский документ» обозначен в Приказе Министерства здравоохранения РФ от 22.12.2001 г. № 12 «О введении в действие отраслевого стандарта "Термины и определения системы стандартизации в здравоохранении".

Согласно Приказу, медицинские документы - определенные формы документации, которые ведутся медицинскими сотрудниками. В документах регламентируются действия, связанные с оказанием медицинских услуг. Формы медицинских документов закрепляются соответствующими нормативными правовыми актами.

Нормативное регулирование ведения и учета медицинских документов

В 2007 г Положение о лицензировании мед.деятельности дополнили требованием о ведении учетных и отчетных медицинских документов, это по сути, предписывало – впервые в законодательстве здравоохранения после распада СССР – вести учет медицинской документации (подп. «л» п. 5 Постановления Правительства РФ от 22 января 2007 N 30 "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности").

Позже обозначенные обязательства по лицензии были аннулированы Постановлением Правительства РФ от 16 апреля 2012 N 291 "О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими предприятиями и прочими компаниями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")" (с "Положением о лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими предприятиями и прочими компаниями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")").

Законодательно требования, обязывающие вести учет и хранение медицинских документов, утверждены п.11,12 ст. 79 Федеральный закон от 21 ноября 2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации". Соответствующим правовым актом к полномочиям федерального органа исполнительной власти, выполняющего функции по выработке и реализации государственной политики и нормативно-правовому регулированию в области здравоохранения, было отнесено и утверждение порядка организации системы документооборота в сфере охраны здоровья, унифицированных форм медицинских документов, включая электронные медицинские документы.

В соответствии с Постановлением Правительства РФ от 4 октября 2012 г. N 1006 «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг» клиники, оказывающие соответствующие платные медицинские услуги, должны опираться на требования к оформлению и ведению медицинских документов и учетных и отчетных статистических форм, порядку и срокам их представления.

Каждый врач клиники обязан заниматься ведением медицинских документов согласно обозначенному порядку (приказ Минздравсоцразвития России от 23.07.2010 N 541н «Квалификационная характеристика по должности "врач- специалист»).

Вместе с тем, грамотное применение форм медицинских документов не ограничивается работой только одного ведомства: в пределах существующих полномочий прочие инстанции также имеют необходимые права в отношении утверждения надлежащих форм медицинских документов. К настоящему времени существуют формы медицинских документов, в том числе учетно-отчетные формы, которые обозначены федеральным законодательством, и их заполнение по соответствующим стандартам – необходимое требование для работы клиники (например, протокол установления смерти человека согласно Постановлению правительства РФ от 20 сентября 2012 года N 950).

ВАЖНО!
Унифицированные формы медицинских документов и требования к их заполнению, на которые опираются в работе специалисты медицинских клиник, предоставляющих медицинские услуги в амбулаторных условиях, закреплены Приказом Минздрава России от 15.12.2014 N 834н.

Обзор существующего законодательства позволяет считать, что обозначенным унифицированным формам медицинских документов должны следовать и частные медицинских предприятия. Правда, до сих пор открыт вопрос, касающийся ведения медицинской документации, с которой работает клиника при оказании помощи в условиях стационара либо иной медицинской помощи, поскольку до сих пор актуальны унифицированные формы, принятые в СССР (Приказ Министерства здравоохранения СССР от 4 октября 1980 г. N 1030, Типовая инструкция к заполнению форм первичной медицинской документации лечебно-профилактических учреждений (без документов лабораторий), утвержденных приказом Минздрава СССР от 4 октября 1980 г. N 1030, Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 22 ноября 2004 г. N 255 и др.).

Общего порядка учета и ведения медицинской документации не утверждено.

Виды медицинской документации

В России нет единого нормативно-правового акта, который бы регулировал виды и перечень медицинской документации . Перечень медицинской документации достаточно объёмен, в состав его входят первичные документы (история болезни), отчеты, документы для правового обеспечения лечебно-диагностического процесса.

В Приказе Минздрава РФ от 30 декабря 2002 г. N 413 "Об утверждении учетной и отчетной медицинской документации" указываются два вида медицинской документации:

• Учетная медицинская документация – вид медицинской документации, включающей записи результатов наблюдения за состоянием пациента в период лечебно-диагностических назначений, объем проводимой медицинскими сотрудниками деятельности, направленной на взаимодействия и преемственности между этапами оказания медицинской услуги. Скажем, «Медицинская карта амбулаторного больного» (форма № 25/у-87), «История развития ребенка» (форма № 112/у), «История родов» (форма № 096/у), «Тетрадь учета работы на дому участковой (патронажной) медицинской сестры (акушерки)» (форма № 116/у), «Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остромпрофессиональном отравлении, необычной реакции на прививку»(форма № 058) и др.
• Отчетная медицинская документация – документация в клинике, представляющая собой сводные статистические документы, содержащие сведения о состоянии и деятельности медицинских учреждений за определенный отрезок времени (Большая медицинская энциклопедия, 2000).

Чаще всего такие документы должны быть утверждены Федеральной службой гос.статистики, однако и учредители медицинских клиник имеют право разрабатывать такой вид медицинской документации.

Ведение медицинской документации: значимость в рамках оказания медицинской помощи

Ведение документов медицинским предприятием в надлежащем порядке – обязательное требование для осуществления медицинской деятельности медицинскими предприятиями, при этом не важно, в рамках какой организационно-правовой формы клиника работает.

Следование правилам ведения медицинской документации – значимый момент, поскольку этот параметр работы представляет собой объект контроля качества и безопасности медицинской деятельности. Так, в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения РФ от 10.05.2017 г. № 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи" одним из показателей качества оказания медицинской услуги оказывается ведение медицинской документации.

Заметим, что медицинская документация носит в судебном процессе статус письменного и (или) вещественного доказательства. И, как следствие, при несоблюдении требований к ведению медицинской документации (даже если не обнаружено причинение вреда жизни и (или) здоровью пациента) клиника рискует проиграть судебный процесс – скажем, в ситуации с нарушением прав пациента как потребителя мед.услуг.

Ответственность при ненадлежащем ведении медицинской документации

Грамотное ведение медицинской документации обеспечивает качество лечебно-диагностического процесса и взаимодействие сотрудников в клинике.

При нарушении требований к ведению медицинской документации клиника и/или руководитель клиники привлекаются к административной ответственности. Например:

• по ст. 13.20 КоАП грозит административная ответственность за нарушение правил учета, хранения и использования медицинских документов , находящихся в архивном хранении
• по ч.3 ст. 14.1 КоАП грозит административная ответственность при оказании медицинской услуги с нарушением лицензионных требований (это нарушение правил регистрации операций, связанных с обращением лекарственных средств для медицинского использования, включенных в реестр лекарственных средств для медицинского использования, подлежащих предметно-количественному учету, в специальных журналах учета операций, связанных с обращением лекарственных средств для медицинского применения, и правил ведения и хранения специальных журналов учета операций, связанных с обращением лекарственных средств для медицинского применения).

ВАЖНО !
При некорректном ведении медицинской документации предприятию грозит гражданско-правовая ответственность. Так, если отсутствует заполненное информированное согласие на медицинское вмешательство, с клиники затребуют компенсацию морального вреда в связи с нарушением прав клиента клиники как потребителя медицинских услуг.

Помимо этого, сотрудникам предприятия грозит уголовная ответственность при совершении служебного подлога (ст. 292 УК РФ), фальсификации медицинских документов (ст.303 УК РФ), при повреждении, сокрытии, похищении и уничтожении официальных документов, печатей и штампов (ст. 325 УК РФ).

ФАКТ !
Суд признал виновным медицинскую клинику по ч.3 ст. 14.1 КоАп РФ в нарушении лицензионных требований, поскольку у нее не был предусмотрен порядок осуществления внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности (решение Арбитражного суда Хабаровского края от 12.05.2017 г. по делу №А73-3260/2017). По материалам дела, в клинике была Приказом утверждена медицинская документация, которая определяла работу врачебной комиссии, проводящий внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности предприятия. Но при проведении плановой проверки Территориального органа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения отсутствовали, либо оказались ненадлежащим образом оформлены. В связи с этим суд нашел доказанным обстоятельства совершенного правонарушения и привлек клинику к административной ответственности.

В Федеральном законе от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» очень часто встречается термин «медицинская документация». Так, в статье 14 части 2 Федерального закона закреплено полномочие федерального органа исполнительной власти, осуществляющего функции по выработке и реализации государственной политики и нормативно - правовому регулированию в сфере здравоохранения, утверждение порядка организации системы документооборота в сфере охраны здоровья, унифицированных форм медицинской документации, в том числе в электронном виде. Частью 4 статьи 22 этого же Федерального закона закреплено , отражающей состояние его здоровья. Частью 7 статьи 20 Федерального закона установлено, что или его , оформленное в письменной форме, и подписанное пациентом, содержится в медицинской документации пациента. И так далее, и тому подобное. В связи с чем, возникают резонные вопросы: «Что такое медицинская документация?», «Какую роль она играет в работе медицинской организации и во взаимоотношениях с пациентом?», «Какие виды медицинской документации бывают?», «Как производится её учет и хранение?» «Каким образом медицинская документация оформляется?». На эти и другие вопросы, связанные с медицинской документацией, постараемся ответить в настоящей статье.

Согласно статье 1 Федерального закона от 24.12.1994 № 77-ФЗ «Об обязательном экземпляре документов» документ - это материальный носитель с зафиксированной на нем в любой форме информацией в виде текста, звукозаписи, изображения и (или) их сочетания, который имеет реквизиты, позволяющие его идентифицировать, и предназначен для передачи во времени и в пространстве в целях общественного использования и хранения.

Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» термина «медицинская документация» не раскрывает.

Однако, проанализировав ряд нормативно - правовых актов и энциклопедическую литературу, можно сформировать понятие «медицинская документация».

В соответствии с приказом Минздрава России от 22.01.2001 № 12 «О введении в действие отраслевого стандарта «термины и определения системы стандартизации в здравоохранении» медицинскими документами являются специальные формы документации, ведущиеся медицинским персоналом, в которых регламентируются действия, связанные с оказанием медицинских услуг.

В Медицинской энциклопедии под медицинской документацией подразумевается система документов установленной формы, предназначенных для регистрации данных лечебных, диагностических, профилактических, санитарно - гигиенических и других мероприятий, а также для их обобщения и анализа.

В общем и целом, при отсутствии термина, закрепленного в законодательном порядке, под медицинской документацией следует понимать систему медицинских документов установленной формы, которые ведут работники медицинских организаций, с целью регламентации их действий, связанных с диагностическими, лечебными, профилактическими, санитарно - гигиеническими и другими мероприятиями, а также с целью их обобщения и анализа.

Медицинская документация является основанием возникновения, изменения, прекращения правоотношений между пациентом и медицинской организацией, между медицинской организацией и страховыми компаниями и т.д.

При рассмотрении судом «медицинских дел» медицинская документация выступает чуть ли не главным доказательством по делу. Это касается как гражданских дел (например, при рассмотрении дела о ), так и уголовных дел (например, при рассмотрении дела о причинении тяжкого вреда или смерти по неосторожности). Служит основанием для расчетов за оказанные медицинские услуги.

Медицинская документация является основой для проведения , так её проведение возможно без освидетельствуемого при условии исчерпывающих данных о характере повреждений, их клиническом течении и иных сведений, содержащихся в медицинских документах (пункт 67 Порядка организации и производства судебно - медицинских экспертиз в государственных судебно - медицинских учреждениях, утвержденного приказом Минздравсоцразвития России от 12.05.2010 № 346н).

Также надлежащее оформление медицинской документации является одним из обязательных условий оплаты , оказанной в рамках обязательного медицинского страхования.

В настоящее время единый нормативно - правовой акт, определяющий перечень и виды медицинской документации, не принят.

Проанализировав ряд нормативно - правовых актов, можно выделить следующие виды медицинской документации:

• учетная медицинская документация - это документы, в которых описывается состояние больного, лечебные назначения в период наблюдения за ним в одной из медицинской организации. К ней относятся, например, (форма 025/у), индивидуальная карта беременной и роженицы (форма 111/у), (форма 027/у), медицинские справки, медицинские заключения, дневник работы врача (форма 039/у). Это, так называемая, первичная медицинская документация;

• отчетная медицинская документация - система документов определенной формы, представляемых в установленные сроки медицинскими организациями в органы исполнительной власти в сфере здравоохранения и содержащих данные о заболеваниях, деятельности организаций в области медицинского обслуживания населения и охраны его здоровья и др. К таковым относятся форма № 3 -ДО3 «Сведения о дозах облучения пациентов при проведении медицинских рентгенорадиологических исследований», форма № 2 -ДМ «Сведения об остатках, поступлении и расходе драгоценных металлов и изделий из них». Большинство форм отчетности, инструктивно - методические указания по их заполнению, порядок и сроки направления отчетов утверждает Росстат. Для ведомственных организаций дополнительные отчетные формы могут быть утверждены вышестоящими органами власти.

Учетная первичная медицинская документация может классифицироваться в зависимости от вида медицинской организации, в которой она используется:

• медицинская документация, используемая в стационарах ( , история родов, история развития новорожденного, журнал учета приема больных и отказа в госпитализации и др.);
• медицинская документация, используемая в поликлиниках (амбулаториях) (медицинская карта амбулаторного больного, медицинская карта ребенка и др.);
• медицинская документация, используемая в учреждениях судебно - медицинской экспертизы (заключение эксперта, акт судебно - медицинского освидетельствования и др.);
• медицинская документация, используемая в стоматологических клиниках (медицинская карта стоматологического больного и др.);

• медицинская документация, используемая в клиниках, занимающихся услугами с использованием методов вспомогательных репродуктивных технологий (индивидуальная карта донора спермы, индивидуальная карта донора ооцитов, журнал учета искусственных инсеминаций и др.).

Подпишитесь на нас

В Федеральном законе от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» очень часто встречается термин «медицинская документация». Так, в статье 14 части 2 Федерального закона закреплено полномочие федерального органа исполнительной власти, осуществляющего функции по выработке и реализации государственной политики и нормативно - правовому регулированию в сфере здравоохранения, утверждение порядка организации системы документооборота в сфере охраны здоровья, унифицированных форм медицинской документации, в том числе в электронном виде. Частью 4 статьи 22 этого же Федерального закона закреплено право пациента либо его законного представителя на непосредственное ознакомление с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья. Частью 7 статьи 20 Федерального закона установлено, что информированное добровольное согласие пациента на медицинское вмешательство или его отказ от медицинского вмешательства, оформленное в письменной форме, и подписанное пациентом, содержится в медицинской документации пациента. И так далее, и тому подобное. В связи с чем, возникают резонные вопросы: «Что такое медицинская документация?», «Какую роль она играет в работе медицинской организации и во взаимоотношениях с пациентом?», «Какие виды медицинской документации бывают?», «Как производится её учет и хранение?» «Каким образом медицинская документация оформляется?» На эти и другие вопросы, связанные с медицинской документацией, постараемся ответить в настоящей статье.

Понятие медицинской документации

Согласно статье 1 Федерального закона от 24.12.1994 № 77-ФЗ «Об обязательном экземпляре документов», документ - это материальный носитель с зафиксированной на нем в любой форме информацией в виде текста, звукозаписи, изображения и (или) их сочетания, который имеет реквизиты, позволяющие его идентифицировать, и предназначен для передачи во времени и в пространстве в целях общественного использования и хранения.

Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» термина «медицинская документация» не раскрывает.

Однако, проанализировав ряд нормативно - правовых актов и энциклопедическую литературу, можно сформировать понятие «медицинская документация».

В соответствии с приказом Минздрава России от 22.01.2001 № 12 «О введении в действие отраслевого стандарта «термины и определения системы стандартизации в здравоохранении» медицинскими документами являются специальные формы документации, ведущиеся медицинским персоналом, в которых регламентируются действия, связанные с оказанием медицинских услуг.

В Медицинской энциклопедии под медицинской документацией подразумевается система документов установленной формы, предназначенных для регистрации данных лечебных, диагностических, профилактических, санитарно-гигиенических и других мероприятий, а также для их обобщения и анализа.

В общем и целом, при отсутствии термина, закрепленного в законодательном порядке, под медицинской документацией следует понимать систему медицинских документов установленной формы, которые ведут работники медицинских организаций, с целью регламентации их действий, связанных с диагностическими, лечебными, профилактическими, санитарно-гигиеническими и другими мероприятиями, а также с целью их обобщения и анализа.

Значение медицинской документации при оказании медицинской помощи

Медицинская документация является основанием возникновения, изменения, прекращения правоотношений между пациентом и медицинской организацией, между медицинской организацией и страховыми компаниями и т.д.

При рассмотрении судом «медицинских дел» медицинская документация выступает чуть ли не главным доказательством по делу. Это касается как гражданских дел (например, при рассмотрении дела о возмещении вреда, причиненного здоровью), так и уголовных дел (например, при рассмотрении дела о причинении тяжкого вреда или смерти по неосторожности). Служит основанием для расчетов за оказанные медицинские услуги.

Медицинская документация является основой для проведения судебно-медицинской экспертизы вреда здоровью, так её проведение возможно без освидетельствуемого при условии исчерпывающих данных о характере повреждений, их клиническом течении и иных сведений, содержащихся в медицинских документах (пункт 67 Порядка организации и производства судебно - медицинских экспертиз в государственных
судебно - медицинских учреждениях, утвержденного приказом Минздравсоцразвития России от 12.05.2010 № 346н).

Также надлежащее оформление медицинской документации является одним из обязательных условий оплаты медицинской помощи, оказанной в рамках обязательного медицинского страхования.

Виды медицинской документации

В настоящее время единый нормативно - правовой акт, определяющий перечень и виды медицинской документации, не принят.

Проанализировав ряд нормативно - правовых актов, можно выделить следующие виды медицинской документации:

• учетная медицинская документация - это документы, в которых описывается состояние больного, диагноз, лечебные назначения в период наблюдения за ним в одной из медицинской организации. К ней относятся, например, медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (форма 025/у), индивидуальная карта беременной и роженицы (форма 111/у), выписка из медицинской карты (форма 027/у), медицинские справки, медицинские заключения, дневник работы врача (форма 039/у). Это, так называемая, первичная медицинская документация;
• отчетная медицинская документация - система документов определенной формы, представляемых в установленные сроки медицинскими организациями в органы исполнительной власти в сфере здравоохранения и содержащих данные о заболеваниях, деятельности организаций в области медицинского обслуживания населения и охраны его здоровья и др. К таковым относятся форма № 3 -ДО3 «Сведения о дозах облучения пациентов при проведении медицинских рентгенорадиологических исследований», форма № 2 -ДМ «Сведения об остатках, поступлении и расходе драгоценных металлов и изделий из них». Большинство форм отчетности, инструктивно - методические указания по их заполнению, порядок и сроки направления отчетов утверждает Росстат. Для ведомственных организаций дополнительные отчетные формы могут быть утверждены вышестоящими органами власти.

Учетная первичная медицинская документация

Учетная первичная медицинская документация может классифицироваться в зависимости от вида медицинской организации, в которой она используется:

• медицинская документация, используемая в стационарах (медицинская карта стационарного больного, история родов, история развития новорожденного, журнал учета приема больных и отказа в госпитализации и др.);
• медицинская документация, используемая в поликлиниках (амбулаториях) (медицинская карта амбулаторного больного, медицинская карта ребенка и др.);
• медицинская документация, используемая в учреждениях судебно - медицинской экспертизы (заключение эксперта, акт судебно - медицинского освидетельствования и др.);
• медицинская документация, используемая в стоматологических клиниках (медицинская карта стоматологического больного и др.);
• медицинская документация, используемая в клиниках, занимающихся услугами с использованием методов вспомогательных репродуктивных технологий (индивидуальная карта донора спермы, индивидуальная карта донора ооцитов, журнал учета искусственных инсеминаций и др.).

К медицинской документации не следует относить учредительные документы медицинской организации (устав, свидетельство о регистрации в качестве юридического лица и т.п.), а также документы, фиксирующие трудовую деятельность медицинской организации (приказы по личному составу, личные дела медицинских работников, трудовые договоры и т.д.).

Формы медицинской документации

В настоящее время медицинским организациям в своей работе с медицинской документацией на основании письма Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 30.10.2009 № 14-6/242888 рекомендовано использовать формы учетной первичной медицинской документации, утвержденные Приказом Министерства здравоохранения СССР от 04.10.1980 № 1030. Стоит отметить, что вышеуказанный приказ был отменен еще в 1988 году, а письмо Минздравсоцразвития России является всего лишь рекомендацией. С 9 марта 2015 года начал действовать новый Приказ Минздрава России от 15.12.2014 № 834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению». Данный приказ обновил множество форм медицинской документации (например, форма № 025/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях»), а также ввел две новые формы документов.

Однако, некоторые формы медицинской документации утверждены и другими действующими нормативными правовыми актами и строго регламентированы. Например, вкладыш в медицинскую карту амбулаторного (стационарного) больного при применении методов ВРТ утвержден Приказом Минздрава РФ от 30.08.2012 № 107н.

Вопросы, касающиеся учета, хранения и оформления медицинской документации представлены в статье «Учет, хранение и оформление медицинской документации».

Ответственность, связанная с ненадлежащим ведением медицинской документации

Поскольку медицинская документация, а именно первичная, удостоверяет факты и события, которые важны с юридической точки зрения, действующим законодательством предусмотрена административная и уголовная ответственность в следующих случаях:

• нарушение правил хранения, комплектования, учета или использования архивных документов, за исключением случаев, предусмотренных статьей 13.25 настоящего Кодекса (статья 13.20 Кодекса РФ об административных правонарушениях);
• служебный подлог: внесение должностным лицом в официальные документы заведомо ложных сведений, а равно внесение в указанные документы исправлений, искажающих их действительное содержание, если эти деяния совершены из корыстной или иной личной заинтересованности (при отсутствии признаков преступления, предусмотренного частью первой статьи 292.1 настоящего Кодекса) (статья 292 Уголовный кодекс РФ);
• похищение, уничтожение, повреждение или сокрытие официальных документов, штампов или печатей, совершенные из корыстной или иной личной заинтересованности (часть 1 статьи 325 Уголовного кодекса РФ);
• фальсификация доказательств по гражданскому делу лицом, участвующим в деле, или его представителем (статья 303 Уголовного кодекса РФ).

Следует отметить, что ненадлежащее заполнение медицинской документации лишает зачастую медицинскую организацию возможности доказать свою невиновность в судебном процессе, что естественно может привести к принятию судьей решения не в пользу медицинской организации.

Медицинская документация поликлиники

Документация медицинская – система документов установленной формы, предназначенных для записей данных, возникающих в процессе осуществления медицинским персоналом лечебных, диагностических, профилактических, санитарно-гигиенических и прочих мероприятий, а также для их обобщения и анализа.

Медицинская документация состоит из учетной и отчетной документации .

Всю текущую документацию поликлиники можно условно разделить на следующие группы:

Оперативная медицинская документация необходима в повседневной работе медицинских работников. Она предназначена для накопления и хранения сведений о больном. К таким документам относятся:

 Медицинская карта амбулаторного больного (ф. 25/у), которая заводится на каждого жителя района обслуживания поликлиники. Она является основным источником сведений о состоянии здоровья пациента.

 Контрольная карта диспансерного наблюдения (ф. 030/у) – предназначена для контроля за систематическим наблюдением за состоянием лиц, состоящих на диспансерном учете по поводу заболевания, для записи лечебно-оздоровительных мероприятий и их результатов.

 Карта больного дневного стационара поликлиники, стационара на дому, стационара дневного пребывания в больнице (ф. 003-2/у).

Оперативно-учетная документация необходима в повседневной работе и в то же время используется для учета различных разделов работы поликлиники. К ней относятся различные журналы, в которых отражается деятельность медицинской организации по различным направлениям:

 Журнал учета процедур (ф. 029/у)

 Журнал записи вызовов врачей на дом (031/у)

 Журнал записи рентгенологических исследований (050/у)

 Журнал учета инфекционных заболеваний (060/у)

 Журнал учета профилактических прививок (064/у)

 Журнал записи амбулаторных операций (069/у) и др.

Учетная статистическая документация необходима для периодического обобщения сведений по определенным направлениям деятельности поликлиники:

 Статистический талон для регистрации заключительных (уточненных) диагнозов (ф. 025-2/у) – предназначен для учета и статистической разработки данных о заболеваниях, травмах и отравлениях у больных, обратившихся за медицинской помощью в медицинскую организацию.

 Талон амбулаторного пациента (ф. 025-6/у) – служит для учета случаев поликлинического обслуживания.

 Ведомость учета заболеваний, посещений, пролеченных больных (ф. 1) – позволяет проводить оценку нагрузки врача на приеме и на дому, используется для регистрации заболеваний у больных, проживающих в районе обслуживания лечебного учреждения, а также служит для анализа объема оказываемой амбулаторно-поликлинической помощи на основании учета числа лиц,

закончивших лечение.

 Ведомость учета посещений в поликлинике (амбулатории), диспансере, консультации и на дому (039/у) - используется для учета посещений в поликлинику, на дому, посещений с профилактической целью и служит для определения объема работы врача.

Среди учетной медицинской документации имеется ряд форм, предназначенных для контроля и связи между отдельными звеньями обслуживания больного внутри учреждения и в других учреждениях. К ним относятся «Выписка из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного» (форма № 027/у), «Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку» (форма № 058/у), «Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом

активного туберкулеза, венерической болезни, трихофитии, микроспории, фавуса, чесотки, трахомы, психического заболевания» (форма № 089/у), «Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом рака или другого злокачественного новообразования» (форма № 090/у) и др.

Первичная медицинская документация – утвержденный Минздравом перечень форм и бланков, которые ежедневно заполняются медработниками при оказании медпомощи.

В обзоре подробно расскажем о последних изменениях форм медицинской документации, о нормативной базе и правилах заполнения некоторых документов, а также предоставим под скачивание полный перечень форм.

↯ Больше статей в журнале

Главное в статье

Первичная медицинская документация: регистр форм

Можно ли вносить изменения в унифицированные формы?

Первичная медицинская документация используется в медучреждениях ежедневно. При этом используются те формы, которые утверждены на официальном уровне, единый перечень унифицированных форм.

Могут ли медучреждения адаптировать некоторые формы первичных меддокументов под особенности своей деятельности? Речь идет о внесении изменений в первоначальные формы. Определены ли законодательно пределы этих изменений?

В соответствии с ФЗ «Об охране здоровья», утвержденные формы медицинской документации разрабатываются уполномоченным органом федеральном власти, в данный момент этот орган – Министерство здравоохранения Российской Федерации.

Из этого следует, что любое медучреждение не наделено полномочиями разрабатывать и применять в своей работе иные формы, кроме тех, которые утвердил Минздрав.

Более того, ФЗ «Об охране здоровья» обзывает медучреждения страны не только использовать формы медицинской документации, но вести их правильно, по утвержденным правилам заполнения (п. 11 ч. 1 ст. 79).

Тем не менее, на сегодняшний день Минздрав РФ не определил единый порядок организации документооборота в организациях здравоохранения.

Поэтому для ответа на вопрос о возможности внесения изменений в учетные формы медицинской документации в поликлинике, возможно применение по аналогии норм Правил применения унифицированных документов, которые утвердило постановление Госкомстата РФ № 20 от 24.03.1999 года:

Из этого следует, что медучреждения могут менять формы медицинской документации в поликлинике, но только в определенных пределах.

В основном речь идет об оптимизации форм с целью более их удобного и практического использования.

Системные ошибки при ведении первичной меддокументации

Первичная медицинская документация позволяет отследить каждый процесс в ходе оказания медпомощи конкретному пациенту.

В частности, когда исследуется случай оказания медуслуги, специалисты могут выявить системные ошибки врачей и оценить, как они влияют на качество медпомощи, к каким неблагоприятным последствиям они приводят.

Поэтому ответственное и правильное ведение меддокументации – обязанность врачей. Само медучреждение также заинтересовано в этом процессе – ведь в случае выявления дефектов проверяющими органами.